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《中國醫療管理科學》RBRVS和DRGs與醫院常用績效評價方法的比較研究
時間:2020-04-30作者:王志剛、潘莉、蔡靜


RBRVSDRGs與醫院常用績效評價方法的比較研究

作者:王志剛 潘莉 蔡靜

《中國醫療管理科學》20161月第6卷第1

【摘要】目的:研究在深化、細化醫藥衛生體制改革背景下,構建替代經濟導向的績效管理體系時,應如何選擇核心工具和方法。方法:通過文獻復習和理論分析,從適用范圍、使用方法、存在回題等角度,探討將RBRVSDRGs用于績效評價,并與具有代表性的常用績效評價工具進行比較分析,對如何選擇或組合使用績效評價工具以構建績效體系進行研究。結果:績效費率制因受制于國內醫療服務定價,不宜用于公立醫院績效評價。RBRVS通常不受醫院信息化水平限制,較為易用,DRGs 在普遍實行DRGs-PPS付費的省市,可以作為績效評價的主要工具,平衡計分卡可用于績效評價,但難以單獨成為績效工資發放依據。結論:RBRVSDRGs均可與平衡計分卡進行組合,構建出一種新型的面向工作量導向的績效體系。就現階段而言,RBRVS與平衡計分卡結合應用更具有可行性。

關鍵詞 RBRVS; DRGs; 疾病嚴重程度指數; 平衡計分卡; 績效評價;醫院績效管理

    績效是從多個維度對組織結構、行為、產出結果的度量。從經濟學的視角看,醫療機構和學校一樣,是社會勞動力再生產的重要環節, 產出的是健康的勞動力或全補會的健康水平,從社會學視角看,醫院還是人文關懷的實現場所。 因此,醫院績效水平既包括資源配置效率和服務生產效率,也包括對外提供服務的可及性和公平性的問題.還包括病人感受到的服務與預期獲得服務的差異水平,即病人滿意度。

    績效管理體系是導向性非常鮮明的內部管理制度,是實現醫院戰略目標和體現醫院定位的核心手段??冃Ч芾眢w系構建的核心是績效評價工具、方法的選擇及其綜合運用,無論從醫院發展的需要,還是落實國務院辦公廳2015518日發布的(38號)《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》的文件精神,都對績效管珅工具的選擇和方法組合上提出了更高的要求,選擇恰當的績效工具,體現績效制度導向性,成為醫療行業研究的熱點。其中以資源為基礎的相對價值系數(Resource based relative value scale , RBRVS)和診斷相關組(Diagnosis Related Groups, DRGs)作為新的績效評價工具和評 價方法,更是成為研究和應用的熱點。病人希望在既定的醫療花費和時間前提下,獲得最佳的醫療,而醫院則需提升整體的效率,鑒于此,好的績效工具或績效制度,應盡可能滿足病人利益,并符合醫院發展導向,對內部具有相對公平性。因此,采用合理的績效管理工具, 建立適合醫院發展的績效管理體系,對于醫院的整體發展至關重要。

1 醫院績效評價工具綜述

醫院績效管理常用工具有數十種,從應用的層次上或評價主體上,有面向醫院層面的評價,也有以面向科室或個人為主的工具。從行為領域劃分績效管理或評估技術,可以橫向分為臨床診療、財務管理、人力資源管理3個行為領域,再縱向分成結構、進程、結果3個層次,這種劃分方法源于質量控制的分類方式,在國內醫院績效管理的實踐 中應用較少,見表1。


從國內的績效管理理論發展和實務出發,經常把績效管理工具分類為財務維度的績效管理工具、人力資源維度的績效工具、戰略管理維度的績效工具。見表2

從廣義上講,工作量評價的工具,也可以歸為財務角度的管理工具。

醫院和科室績效均應評價資源配置、服務生產效率、整體服務質量。生產效率的評價主要反映在就醫者的支付水平或醫院運行成本上,也可以通過單位資源約束下產生的可計量服務量計算。服務質量通過行

業內部的評審和監管指標體現。資源配置效率的評價較為復雜,多以財務或服務量產出為評價因素。

國際通行的第三方支付定價體系,如RBRVSDRGs,已經成為約束醫院服務生產效率和資源配置的工具,也是重要的醫院內部績效管理工具。

無論使用哪一種績效合計為基礎,構建一個適應當前國內新醫改要求的績效體系,評價標準都應符合提高服務效率和服務質量、控制運營成本在適當的水平、體現醫務人員勞動價值、實現績效工資的多勞多得、優績優酬的綜合方案。

2  RBRVS和DRGs用于績效管理研究

2.1 RBRVSDRGs概述

RBRVSDRGs均源于美國的醫療保險支付工具,前者面向醫生,后者面向醫院的住院服務,在績效管理中,這兩種工具可以較好地用于臨床診療和財務管理兩種行為領域,可以全面覆蓋這兩個領域的結構、進程和結果,也可以分別用于科室、個人和醫阮層面的績效評價。

美國是開放醫療體系,體現在醫師自由執業,相對獨立于醫院、藥品銷售獨立于醫生和醫院。在醫療服務和藥品定價上,存在著醫師費和醫院費分別定價、在第三方支付和費用控制休系上,存在藥品控費和醫療服務控費并存的格局 20世紀70年代開始的醫療服務支付和醫療控制改,先后產生DRGs、加州相對價值系數系數(California Relative Value Sundy CHVS)、佛羅里達手術相對系數(Florida Relative Values For Surgical And Medical Procedure)、以資源為基礎的相對價值系數(RBRVS)、藥品福利管理(Pharmacy Benefil Management、PBM)等付費方式或制度。其中DRGs-PPS用于支付醫院費、RBRVS用于支付醫師費,通過PBM節理藥品費用。這些第三方付費制度和方法,對全世界醫療行業產生深遠的影響,大多數國家和地區直接將這些方法用于費用支付,我國臺灣省的學者借鑒醫師費的即念,在臺灣省的封閉醫療體系中、引進CRVSRBRVS用于在醫院內部作為醫生的績效評價工具,并且據此支付醫師的績效工資。

2.2 RBRVS用于績效研究

2.2.1 RBRVS概述

RBRVS1992年美國正式用于老年醫保(Mediecare)支付的醫師費定價體系、定價的依掘是資源消耗水平以美國醫學會的當前診療操作碼第4版(Current Procedure Tnminology-4 .CPT-4)為編碼體系,使用相對系數作為計價依據,RBRVS對不同診療服務項目分別給出醫務人員的勞動價值相對點數(Workrelative value unit)、即WORK RVU值,執業成本系數,即Prartice RVU值;執業風險系數,即PLI RVU值,國內學者早在1992年、1993年即對這個研究成果給予關注,當時關注的焦點是其作為一種定價方式的合理性和可行性,近年來,國內也開始借鑒醫師費的理念和方法,開始將其應用于醫院內部的績效管理,用于評價科室和個人的工作量。

RBHVSWORK RVU定量評價完成不同診療項目的醫務人員勞動付出,包括工作時間、技能和體力付出、知識和復雜勞動要求、與病人醫源性風險相關心理壓力4個方面,如圖1所示:

這個評價維度的設計,使得RBRVS可以作為一個比較公平的、從多個維度評價醫務人員工作量績效的工具、符合深化醫改要求的多勞多得、優績優酬的績效分配原則。

2.2.2、RBRVS的適用范圍

CPI代碼和項目覆蓋范圍約束,RBRVS適用于評價醫生、護士、醫技人員的工作量績效,不適用于行政管理和后勤工作人員,也不適用于量績效評價,無論醫院規模、醫院??铺攸c(包括中院在內)均可以使用RBRVS作為上述人員的工作量績效評價。從作者的實踐經驗來看,用千大、中剛醫院,對醫務人員的激勵效果更好。

2.2.3 RBRVS的使用方法

最簡單的應用方法是將醫院內部用于收費的診療項目,全部參照RBRVSWORK RYU給予點數值,然后依據績效工資的預算水平和工作量預測值或歷史值,計算出每點單價,再計算當期的績效工資,建議依據醫院的實際情況,組合使用RBRVS。

單純使用RBRVS計算績效工資的公式如下:

科室績效工資=(科室執行項目RBRVS總點數+協作項目RBRVS總點數)×單價

RBRVS用于績效評價存在以下問題:

1RBRVS用于績效評價、關注的是工作強度和技術難度,沒有關注到質量問題;

2)單獨使用RBRVS會面臨和傳統的收支節余法類似的質量管理失控或沒有體現質量管理的間題;

3)國內非手術科室醫生可收費的執行項目過少,RBRVS用于評價非手術科室醫生的工作雖存在一定的問題,在實踐中應通過使用協作項目、門診人次和出院人次考核等辦法規避或解決這類問題。

組合使用RBRVS計算績效工資的公式如下:

科室績效工資=(科室執行項目RBRVS總點數+ 協作項目RBRVS總點數+服務人次總點數)×單價- 自接成本】×關鍵業績指標得分

國內數十家醫院也嘗試使用RBRVS作為醫務人員工作量績效評價的方法,得到醫務人員和醫院管理專家的認可,有研究認為,通過使用RBRVS可以體現績效方案的技術導向,體現崗位養異,可加大成本控制力度。

2.3 DRGs用于績效的研究

從病人或支付方的角度,對醫療機構的要求是治療有效、費用合理或盡可能低廉,預約等待和治療時間盡可能縮短,其中醫療質量和收費水平成為重要評價要素。為解決對醫療機構的產出質量、效率、資源消耗水平的綜合評價問題,美國耶魯大學在1967年開始了一項基于診斷和主要處擾、治療手段對病種進行組合的研究、即DRGs的前身,研究DRGs的早期目的是將千差萬別的醫療服務標準化,以評價不同服務的質量和效率,20世紀70年代末期,這項研究的成果開始試點用于支付醫院費用。1983年以后,美國國會立法將依據DRGs的回顧性付費標準用于老年醫保的醫院費支付,術始稱為前瞻性付費或參照付費體系,以達到控制醫療費過快增長的目的,DRGs對醫院不同科室的服務,即出院病例進行分類,相當于對一家生產多種產品的企業進行產品分類管貍,依據每種產品的成本、生產時間、生產過程等因素進行定價,定價的依據是:同一類別的服務產品即病例組合,在不同醫院應當有相似或相同的住院時間和醫療成本,實際上,相當于通過對醫療服務標準化以后.比較不同醫院的費用支付水平或成本水平。在事先為一個特定的病例組合給定價格的前提下.診治該病例組合成本高的醫院會被壓縮利潤空間,而成本低的醫院會獲得競爭優勢。

由于DRGs將不同區療服務機構的服務產出進行了標準化,使其成為醫院績效評價的有力工具之一,可以用于評價醫院的服務能力、服務效率、質量水平。其適用范圍為:主要用于醫院評價,適用于評價醫療機構的住院部門,不適用于門診、診所。門診病人近年有研究使用門診病歷分型系統(Arnhulatory Patient Croups. APGs)這種支付工具,理論上也可以用于醫院門診和診所的績效評價;DRGs 可以用于評價臨床科室的工作量,包括獨立評價醫生的工作量,不能用于評價醫技部門的工作量,其使用方法為:依據DRGs的分組數據,計算組數、各組權重、出院病人平均權重,即疾病嚴重程度指數(Case Mix lndex, CMI)、時間和費用消耗指數、低風險組病死率等參數,分別用于評價服務能力、服務效率和質量,如表3所示:

可以通過比較同類型醫院的DRGs組數,用于評價不同醫院的診療能力,不適用于當期評價醫院內部的單個科室。如果一家醫院內有多個同類科室的醫院,可以用于評價這類科室之間的診療能力,如某2300張床位的綜合醫院,有3個神經內科病區,在專業分工相同的前提下,哪個科室的DRGs組數多,可以簡單認為哪個科室的病種結構更好,服務能力和技術水平更高。

我們通常使用CMT值作為系數,用于校正同一家醫院內不同科室出院人次的權重。例如,我們給醫院各科出院人次平均分為100分,由于神經外科的CMI4.2,我們可以將神經外科的出院病人出院評分調整為420分。CMl是通過權重反映出院病人平均診斷治療復雜程度的指標。具體是通過先計算每個DRGs的權重,再計算該醫院或該科室出院人次的所有權重均值,獲得相應的CMI值。CMI可用于判斷不同科室間的資源付出水平,這個水平包括設備成本、材料成木、人力成本等因素。CMI本質上是通過病種的收費水平體現的,其計算方式如下:

CMI=本部門所有的出院病人DRGs總權重/執行DRGs的全部出院人次數

DBGs權重=某DRGs的支付價格/所有DRGs的平均支付價格

也可以直接使用權幣作為科室績效工資的計算方式,具體計算方式為:

科室績效工資=每出院人次績效單價×出院者DRGs組的權重

質量維度可以使用兩個指標.一是表3中的低風險組病死率,另一個是使用中低風險組病死率,在美國的鮑德里奇國家質量獎(GB19580)評價中,常使用后者。這是一個結果質量指標,可以用于年度績效評價,用于月評價數據時波動較大。

DRGs用于績效評價存在兩大類問題,一是DRGs本身的覆蓋范圍有限,不能用于門診,也不能用于醫技科室,只適于有床位的臨床科室和醫院評價。二是對信息系統的要求較高,需要使用分組器分組。一家醫院單獨用于績效,在內部實施成本較高。使用分組器編碼,需要修改病案首頁內容,并且可能需要對ICD-9-CM3的編碼體系進行本土化校正,對醫生配合編碼的要求比較高。

2.4 RBRVSDGRs的比較分析

兩者雖然都是最早用于美國老年醫保支付的定價工具,但RBRVS起步于面向個人的支付,更適合評價科室和個人的工作量,而DRGs則更適合評價醫院或科室團隊的工作量。具體差異見表4

3  其他常用績效方法研究分析

3.1 績效費率法

3.1.1 概述

績效費率法或績效費率制源于我國臺灣省的醫師費制度,我國臺灣省的學者為簡化RBRVS的應用,參照RBRVS的醫師費與醫院費分別定價理念,直接將醫院的項目收費價格通過一定比率拆分成醫師費和醫院費,以替代RBRVS。近幾年醫師費理念引入我國內地后,內地多家醫院先后借鑒使用,并且在此基礎上,針對內地的實際情況,有所創新。這種方法本質是對醫院收費項目進行分類,對不同類別,依據醫生的勞動付出程度設置不同的醫師費提成比率,只能說是借鑒了RBRVS的醫師費與醫院費分離的概念,事實上并沒有直接使用 RBRVS的相對價值點數。

3.1.2 適用范圍

績效費率法可用于各類醫院、門診部,用于評價醫生的工作量或直接作為醫生的付酬依據。對護理人員適用性較差。

3.l.3 使用方式

先對診療項目分類,依據分類分別設定績效費即提成比率。如我國臺灣省的長庚醫院,將醫生從事的診療活動分成四大類,分別是基本費用、手術費用、麻醉費用、檢查費用?;举M用包括門診、急診、住院診查費及會診費,醫師費的費率為70%,即基本費用定價x70%;手術費用費率為40%;麻醉費率為33%。檢查費用中,醫師親自操作的侵入性檢查醫師費率為35%,如胃腸鏡檢查;醫師親自操作的非侵入性檢查醫師費率為25%,如超聲檢查;由技師操作、醫師判讀分析結果的項目,醫師費率為15%,如CT檢查;由技師主導操作、醫師只分析異常情況的項目,醫師費率為5%,如胎心監測。我國內地管理者在實踐中,將診療項目分類,并依據醫院的實際情況,確定不同項目的績效提成比例或比例區間,如表5所示:

3.1.4 存在問題

績效費率法未能解決現行定價體系帶來的問題。計算方法的核心問題是依據當前醫療服務項目定價制定的提成比例,在當前項目定價與醫務人員的勞動價值不匹配的前提下,使用這種方法會帶來與收支節余法同樣的問題。我國臺灣省的定價體系結構與內地現行的體系并不一致,我國臺灣省的醫務人員服務定價與大型設備檢查定價基本真實地反映了醫務人員的勞動和技術含顯價值,可以直接使用項目定價定比提成,而我國內地現狀是需要引進新的評價工具,糾正定價問題帶來的公允評價醫務人員工作量的問題。另外,對部分項目,如診療費設立了10%-50%的比例空間,會誘導醫務人員對比例進行談判的動機,為實踐中推行績效方案帶來困擾,按定價提成也不符合當前醫改政策要求。對護理人員沒有特別的辦法設定提成比例,所以仍實行醫生和護士共同核算,統一發放績效工資,或者是結合使用護理工時、崗位管理的績效評價方法進行補充。因績效費率制并不涉及到質量問題,所以仍需要加強成本和質量控制。為規避上述問題,大多使用績效費率法在績效工資的計算公式中組合成本和質顯控制內容。示例如下:

醫師績效工資= (∑診療項目×費率-可控成本)×質量評價得分

護理人員績效工資= (∑護理工時×工時單價-可控成本)×質量評價得分

3.1.5 績效費率與RBRVS的比較分析

績效費率制解決了醫生的績效評價問題,國內現行的以績效費率為基礎的方法,大多使用護理工時作為護理人員的評價基礎, 并且在計算公式中使用可控成本或質量評價因素,RBRVS組合應用有多種形式,其與績效費率存在一定的異同點,見表6

3.2 平衡計分卡

3.2.l 平衡計分卡概述

平衡計分卡已經成為績效管理的重要工具,有用于分解戰略目標體系的工具和方法,也是重要的企業戰略制定工具,是較少的能同時用于制定組織戰略并分解戰略指標的管理工具。這種方法平衡組織的財務、非財務、短期和長期目標,考慮內部評價和外部 評價的目標,并分成財務、顧客、內部管理、創新與成長4個維度指標體系,用于評價組織層面、個人層面的績效水平。其評價組織績效的理念新穎,一經推出,在各行業受到熱捧,美國杜克兒童醫院運用成功后,也被其他醫院廣泛學習和使用其國內醫院普遍使用其替代方法或補充原有的多因素評價方法,也有使用平衡計分卡構建關鍵業績指標體系。

3.2.2 適用范圍

該方法理論上適用于各類醫院、科室和醫務人員個人的績效評價,很少有醫院單獨使用平衡計分卡的指標直接發放績效工資,多與其他績效評價工具和方法組合使用。

3.2.3 使用方式

首先是建立指標體系。平衡計分卡的理論認為:所有的指標應當與醫院的戰略目標和定位相關,指標中既要有結果指標,也要有前置指標,即指標之間要有因果關系、分解關系或其他關聯關系。簡單按平衡計分卡的4個維度,在醫院的眾多指標中選擇指標分類到4個維度,并不是平衡計分卡設計的初衷。在使用平衡計分卡時,對內部管理維度的指標如何設計,一直是初用者的一個難點。建議將質量指標、效率指標和組織建設3個方面的指導指標,分解到這一維度。醫院內部管理,如核心制度、信息化建設、指令性任務等可以作為組織建設指標。對每一個指標建立一份指標分析模板,如表7所示。

依據對各類指標的分析,整理出常用的關鍵指標。平衡計分卡指標建議設置在20個左右,不宜過多,

如表8所示:


其次是確定各類指標的權重。在基本確定各類指標的基礎上,可以進一步確定4個維度的權重,我們通常將維度稱為一級指標,維度內部的指標為二級指標,確定二級指標后,需要確定目標值、評分方法及權重,見表9和表10。權重可以依據經驗或管理要求直接定義,也可以使用層次分析法等數學方法確定權重。

3.2.4 存在問題

在醫院的績效管理實踐中,因績效考核結果大多與醫務人員的績效工資直接掛鉤,在平衡計分卡分解的指標中,一定會存在一部分指標客觀性不足。會導致被評價對象對各項指標的目標值、評分標準和所占權重的意見分歧。只選擇部分客觀指標,如財務指標或服務人次指標, 會產生考核覆蓋面過窄的問題??己烁采w范圍,需要選擇指標較多,大多需要超過30個指標,一定會存在大量需要主觀評分的指標,這些指標的使用會引起爭議。

3.2.5 RBRVS的比較分析

對于平衡計分卡的研究較多,其與RBRVS的適用范圍、數據需求、使用方式等比較分析見表11

4  結論分析

目前尚無一種完美無缺的單一績效管理工具、不同的工具有不同的適用范圍和使用方式。只有以一種工具為基礎,通過組合其他工具來規避主要工具的缺點,建立適合自己醫院發展階段的績效管理體系,才能實現績效管理的目標。

如果需要考核工作量,以RBRVS或績效費率法為基礎,都是簡單易行的方案。使用RBRVS更能符合醫改相關政策的要求。在當前國內公立院定價體系嚴重扭曲了醫療服務技術含量和風險的現狀下,RBRVS可以較好地通過內部定價調節機制改變這種現狀、使醫務人員專注于技術服務,尤其是使醫生專注于提供更高技術難度的醫療服務,而不是提供藥品和過度的輔助檢查。但RBRVS本身過于關注項目、對住院病人的疾病或病人的整體關注度不如DRGs、對醫療質量也沒有直接的控制指標,需要在實踐中給予規避。在信息化基礎較好、正在全省推廣或擬推廣DRGs結算試點的省,可以考慮使用基于DRGsCMI作為科室出院人次考核的系數,或者將CMI結合RBRVS的項目工作量考核。在醫院的實踐中,通過整合RBRVS、CMI、基于平衡計分卡關鍵指標體系組合績效方案,是可行的選擇。

整合RBRVS和DRGs 構建精益績效


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