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《中國醫院管理》??颇芰Χ吭u價方法及RBRVS模型的實證研究
時間:2020-04-21作者:王志剛 于挺 熊莎莎 魏震 儲進 馬麗平 高建林

作者:王志剛 于挺 熊莎莎 魏震 儲進 馬麗平 高建林

《中國醫院管理》第39   3期(總第452期)20193

【摘要】目的:探索??颇芰Χ吭u價方法的適用性。方法:綜述分析相關定量方法,并將相對價值系數(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)用于評價臨床診療項目技術難度、勞動強度和風險的基礎上,通過對每個患者人均使用診療項目的RBRVS點數(Relative Value Unit, RVU)評價難度和風險,以醫生年人均點數評價服務強度,以診療服務項目種類評價醫院的服務廣度,作為??颇芰α炕u價方法。結果:實證研究顯示省級醫院和市級醫院服務能力有顯著差異,在通過關鍵技術項目評價醫院服務能力上,定量評價的結果與定性評價相比更為準確。結論:關鍵診療技術的RBRVS點數和醫生人均手術項目點數,可用于定量評價醫院??颇芰?,并用于指導分級診療、住院醫師規培、多點執業等。

關鍵詞】??颇芰?span>; RBRVS; 實證研究

1   概述

如何評價醫療機構的??颇芰σ恢笔侨袠I關注的焦點之一,從供方角度可以從結構、過程和結果三個維度進行評價,當前結果能力評價多以DRGs相關數據為依據。原國家衛計委在《三級綜合醫院醫療服務能力指南》(國衛辦醫函〔2016936號)(下稱“指南”)的??颇芰υu價中,使用“疾病名稱、診斷手段、治療方法”三個維度,“基本標準和推薦標準”兩個層次作為評價依據,對??颇芰Φ倪^程進行評價,但這種方式仍以定性評價為主,定量的方法和工具缺失。本研究針對上述問題,探討建立一個簡單易行的辦法,用于醫院醫療服務過程能力定量評價。

1.1 ??颇芰υu價工具現狀

國外研究顯示對??颇芰Φ脑u價缺乏系統性,可以客觀量化評價臨床能力的工具過少,也存在著適用性和局限性的問題[1]。??颇芰涂蒲心芰ψ鳛獒t院學科建設評價的基本要素,科研能力評價基本進入量化階段,尤其是美國科學引文索引(Science Citation Index, SCI)和基本科學指標數據庫(Essential Science Indicators, ESI)引進國內后,通過對科研基礎結構、過程管理和科研成果的評價[2],量化科研水平已經初步建立系統的方法論。對??颇芰Φ牧炕u價研究基本上是圍繞在院患者病情復雜程度[3,4]、醫生工作量和能力測量[5,6]、出院患者結果評價(主要是病種結構、病例復雜程度)三個維度的定性和定量評價[7,8,9],個別研究考慮了醫院的設備、設施和硬件配置[10],在國內的醫院??颇芰ε琶?,則使用了專家打分的主觀評價定性方法[11]?;颊卟∏閺碗s程度沒有統一的評價模型,主要圍繞診斷、主要生命體征進行定性和定量分析,醫生能力和工作量的量化評價模型以哈佛大學的RBRVS評價模型為主,出院患者結果評價主要使用診斷相關組(Diagnosis Related Groups, DRGs)組數和病例組合指數(Case Mix Index ,CMI)進行評價,國內也有使用患者病情復雜程度的CD型率作為結果評價依據[4]。DRGs作為出院患者結果的評價依據,在信息化基礎較好的國家和地區或使用DRGs作為支付手段的地區,產生的CMI值、總權重、DRGs組數是對臨床能力評價較好的指標。近年對臨床能力評價的研究趨勢,是更趨向于關注患者的疾病復雜程度和診療過程能力的研究。

從醫療服務供方的角度,可以從結構、過程、結果三個維度對??颇芰M行評價,再將患者健康狀態或疾病復雜程度作為外部變量,作為評價臨床過程能力和結果能力的外部因素。

“結構能力指設施和設備、人力結構等,行業主管部門的準入和等級醫院評審標準,已經有相對明確的評價要求,在同地區同級醫院結構能力相差不大的現狀下,研究結構能力價值有限。

“結果能力主要指出院患者的結果, 使用DRGs相關數據是較為成熟的評價方法。只要信息化條件具備,使用分組器對出院病歷分組,即可以用醫院的DRGs組數、病例組合指數、中低風險組死亡率、總權重和床日權重四個主要要素評價醫院的臨床產出水平[8,9]。限于當前國內的信息化水平,無法短期內全面推廣使用分組器,因此限制該工具的應用。另外,由于國內醫療服務定價扭曲了醫務人員的專業技能價值,有研究認為,基于當前醫療服務定價產生的CMI作為評價指標,會產生對醫生??颇芰υu價的偏差[12,13]。

DRGs用于出院患者結果的評價中,實質上是以患者的病情復雜程度、醫生的主要工作能力和工作量為評價要素。對患者的病情復雜程度,使用“主要診斷和次要診斷、“并發癥診斷”和“年齡”三個要素,醫生能力使用主要手術和“操作項目”,工作量以該組患者平均收費水平評價。沒有考慮患者的疾病狀態、體征和主要陽性檢查指標,以價格因素評價主要手術或操作項目的技術難度以及醫生工作量,在收費價格與服務能力相關度不高的前提下,對臨床能力評價必然有局限性。

“過程能力”主要指醫院使用復雜的診斷、治療技術和方法的能力,因建模復雜,國內、外對這一領域的研究較少,然而對醫院管理、行業監管又至關重要,是本研究需要解決的關鍵技術問題。研究使用哈佛大學的醫生工作量評價模型——以資源消耗為基礎的相對價值系數(RBRVS)為基礎,建立一個面向過程的??颇芰Χ吭u價模型。

       1.2 RBRVS用于??颇芰υu價

醫生工作量和能力評價的哈佛模型,是由哈佛大學蕭慶倫教授等(William Hsiao)(1992年)在美國國會和美國醫學會支持下完成的一項研究,目的是解決醫務人員技術服務項目的定價問題。以醫生在診療過程中使用的技術項目為評價基礎,所有項目使用當前操作專用編碼(Current Procedure Terminology,CPT),CPT由美國醫學會(American Medical Association,AMA)定期維護,是對所有可能使用到的診斷、治療、手術操作建立的一套編碼系統。AMA組織全國的各專業醫生依據工作時間、“技能要求和體力付出”、“知識和復雜勞動要求”、“與患者醫源性風險相關心理壓力”4個方面的要素,對所有的診療項目建立了RBRVS模型,在國際上首次系統的量化了醫務人員使用的診療項目。當前,這個量化模型中,醫務人員的勞動技能、腦力勞動付出及風險,占到量化評分權重的49.14%[5]。

RBRVS是用于支付醫師費定價的工具,因其測量了醫生的工作量和能力,并提供了一個無量綱的相對數“點數”即RVU,實質上是對所有診療項目的技術難度和工作強度進行了定量評價。我們借鑒其已有成果,利用RBRVS的基本原理,將其轉為臨床能力測量工具。用RBRVS的點數代表每一個診療項目的技術難度,通過計量醫療機構每出院患者或門診人次使用診療項目平均點數,代表臨床技術難度水平。用每家醫院使用的項目類別數量,測量其可提供的技術服務種類,再測量平均每個醫生每月或每年完成的項目的總點數,測量其服務量和服務效率。將這個模型用于評價醫療機構的臨床能力,可以引導醫療機構關注到提供技術服務項目種類多少、項目的技術難度上,與原國家衛計委的三級醫院綜合服務能力評價的要求一致??梢詾橹笇Х旨壴\療、量化住院醫生規范化培養定點醫院的臨床能力,以及為醫院內部績效評價提供依據。

       2  RBRVS用于定量評價??颇芰Φ膶嵶C研究

       2.1 資料

資料1:選取五家樣本醫院數據作為醫院間的比較,其中地級市醫院兩家,省級中醫院兩家,省人民醫院一家。樣本醫院中,一家處于西部地區某地級市,常住人口168萬人,樣本醫院是地區中心醫院,開放床位1200張;另一家樣本醫院所在地級市常住人口876萬人,為地區中心醫院,開放床位2300張。兩個省級中醫院所在省人口均超過8000萬人,開放床位均在2000張以上;省級人民醫院與某省中醫院處于同一省,開放床位3500張。使用五家醫院2016-2017年的數據,所有數據均是在手術室完成的有麻醉的手術項目,并取得同期手術人次和在崗醫生人數,用于比較每個醫院患者的技術難度和每個醫生的工作強度。

資料2:另選取兩家地級市醫院,其中一家為某省屬大學附屬醫院,開放床位2200張,另一家為地級市人民醫院,開放床位3300張,用于對《三級綜合醫院醫療服務能力指南》中的治療方法維度分別進行定性和定量評價分析。

       2.2 方法

1)通過技術水平評價??颇芰?

使用資料1中的數據,將上述醫院所有手術和操作項目統一對應到CPT-4(美國醫學會的診療操作碼第4(Current Procedure Terminology-4 ,CPT-4),利用RBRVS對項目賦予RVU(點)值,通過醫生“工作強度”和“手術難度”兩個因素對各醫院手術科室的技術水平進行對比,分析各醫院技術水平是否存在顯著性差異。其中:

工作強度=SRVU÷醫生人數

技術難度=SRVU÷手術人次

SRVU=1NR1*S1

R1:手術項目1對應的RBRVS分值 ; S1:手術項目1的數量。

數據來源于資料1,利用Microsoft Office 2009,根據項目編碼對應各醫院手術項目的RBRVS點數,同時計算平均每個醫生工作強度和每個患者的技術難度,然后利用IBM SPSS Statistics22 軟件和Microsoft Office 2009對四家醫院的技術水平進行差異性分析。

依據各醫院手術項目明細和RBRVS對照表計算每個醫院的工作強度和手術難度如表2。

       由于樣本數據較少,在用Microsoft Office 2009 軟件進行差異性分析時,將工作強度和技術難度標準化后作為評價指標因素,將四家醫院作為醫院級別因素做無重復雙因素方差分析,分別分析技術水平在評價指標和醫院級別之間是否存在顯著性差異。分析結果如表3。


3顯示,在0.05的顯著性水平下,F檢驗對應的P值都大于0.05,因此應該接受原假設,即說明四家醫院的技術水平在評價指標和醫院級別兩個維度上都無顯著性差異。

以上分析為綜合評價的結果,需要進一步利用IBM SPSS Statistics22 軟件做多重比較法分析,分析每個級別的醫院與其他醫院是否存在顯著性差異,結果見表4。

4顯示,醫院1(西部某市醫院)與其他三家醫院對比,只有與醫院4(省級綜合醫院)對比,在0.05的顯著性水平下存在顯著性差異;醫院2(中部某市醫院) 與醫院4(省級綜合醫院)對比,在0.1的顯著性水平下存在顯著性差異;醫院3(省級中醫院)與醫院4(省級綜合醫院)對比,在0.05的顯著性水平下存在顯著性差異。

結論1:以工作強度和技術難度兩個維度作為??颇芰Φ脑u價因素,除省級綜合醫院外,其他三家醫院的技術水平相比,相互之間沒有顯著性差異;省級綜合醫院與其他三家醫院相比,存在顯著性差異。

2)驗證定性服務能力評價與定量服務能力評價的差別

依據原國家衛計委的《三級綜合醫院??颇芰χ改稀穼Y料2的兩家醫院進行??颇芰υu價,對臨床科室診療項目中的基本標準、推薦標準、覆蓋廣度進行評價,指南中的技術難度評價,使用了推薦技術的覆蓋廣度作為依據。我們選取了資料2中的兩家醫院的數據使用指南的評價標準對比分析,見表5。同時,我們對所有指南中的基本標準、推薦標準,利用RRBRVS賦值,進行定量評價。具體方法與資料1中的數據處理方式相同,結果見表6。


       由表5可見,總體上某市級醫院完成診療項目中的基本標準和推薦標準的數量都比某省醫科大學附屬醫院多,說明其關鍵技術的覆蓋范圍要大于某省醫科大學附屬醫院。僅在個別??迫缑谀蛲饪?、免疫學科、普通外科、腎病學科和消化內科的覆蓋范圍要小于某省醫科大學附屬醫院??梢缘贸鲆韵陆Y論:

結論2:依據國家衛計委指南中的基本標準和推薦標準,某市級醫院的臨床能力高于某省醫科大學的臨床能力。

從定量評價的角度,臨床科室關鍵技術的覆蓋廣度還不能完全體現臨床能力的差異,需要定量計算各科室的每個項目的技術難度,如表6。通過表6的結果分析,某醫學院附屬醫院完成的推薦標準和基本標準項目的平均難度高于某市級醫院。

結論3:某醫學院附屬醫院其開展診療項目難度要大于某市級醫院,結果符合分級診療的導向,省級醫院以開展高難度診療項目為主。

根據以上分析,以上兩家醫院在技術的覆蓋廣度方面,某醫學院附屬醫院要小于某市級醫院,但是在技術難度方面,要高于某市級醫院。

3 結論和討論

依據結論1,各醫院之間的差異及水平與通常認知及各類學科排名分布一致,說明推進分級診療、建立省級、市級醫院的醫聯體,以保證醫療服務的均質性和可及性,確有必要。

依據結論23,可知定性和定量評價之間,結果上存在差異,定量評價可以精準的評價??萍夹g能力水平,僅從開展項目的范圍和數量評價,不符合分級診療的導向。如果定量評價平均每個診療項目的難度,必然會引導省級醫院開展有一定難度的項目,而將基本標準和推薦標準中的低難度項目,引導患者到市、縣級醫院開展。

本研究使用了RBRVS這個單一模型,經實證分析,可以用于量化評價??颇芰?。優點是通過評價診療項目本身的技術難度、工作強度和風險,以及對醫生的知識技能要求,量化??颇芰λ?。如果將其用于臨床過程能力的評價,是否仍需要考慮患者在就診時的健康狀態?在不考慮每個診療項目應用時,患者的健康狀態、年齡因素對臨床能力的要求,以具體的診療項目為核心進行定量分析,尤其是侵入性的檢查或治療手段,基本可以反向推斷需要使用這個項目時患者病情復雜程度。例如,需要使用“開胸心臟擠壓術”(國家收費標準代碼330803031,RBRVSCPT代碼32160)項目,一定是患者當時處于心跳驟停狀態。但是,對于非侵入性的診療項目(手術、介入治療),如內科醫生“初診患者20分鐘”這一項目,沒有辦法較準確的反向推斷患者的病情復雜程度,這是哈佛模型用于臨床能力評價的一個缺陷。隨著信息化在臨床的應用深入,可以取得患者更多的結構化診療客觀數據,基于大數據技術,將可以完善這一評價模型。

整合RBRVSDRGs 構建精益績效

 

參考文獻

[1]Finucane PM, Bourgeois-Law GA, Ineson SL et al. A comparison of performance assessment programs for medical practitioners in Canada, Australia, New Zealand, and the United kingdom. Acad Med. 2003 Aug;78(8):837-43.

[2]范宏偉,李京杰,戴志學,周琪,黃衛東.醫學院校附屬醫院科研能力評估指標體系構建[J].中國醫院管理,2015,35(11):53-55

[3]Feld J, Isenberg D. Why and how should we measure disease activity and damage in lupus? Presse Med. 2014 Jun;43(6 Pt 2):e151-6.

[4]王淼,劉永斌,于廣軍等. 基于病例分型原理的病種難易度評估模型研究[J]. 中國醫院管理,2015,10:30-31.

[5]Sherry L.Smith,Susan Clark.Medicare RBRVS 2014 :The Physicians Guide[M]. Chicago :American Medical Association,2013 ,26-29.

[6]王志剛,牛巍,蔡靜等 RBRVS用于績效評價的本土化研究與應用[J]. 中國醫院,2015,12:4-6.

[7]Iman Ghaderi, Lauriane Auvergne, Yoon Soo Park et al. Quantitative and qualitative analysis of performance during advanced laparoscopic fellowship: a curriculum based on structured assessment and feedback. The American Journal of Surgery (2015) 209, 71-78.

[8]簡偉研,胡牧,簡偉健,張修梅. 基于診斷相關組評估醫院診療技術的綜合能力[J]. 中國醫院管理,2010,08:17-19.

[9]郝晉,王力紅,李小瑩,冀冰心,仇葉龍,吳英峰.DRGs與傳統指標在主診組服務能力評價中的比較[J].中國醫院管理,2016,36(05):46-48

[10]周綠林,單艾菲,許興龍.江蘇省縣級公立醫院發展能力及影響因素研究[J].中國醫院管理,2018,38(06):32-34.

[11]張貴民. 復旦版醫院排名爭議中前行[J]. 中國醫院院長,2011,23:30+10.

[12]王志剛,潘麗,蔡靜.RBRVSDRGs與醫院常用績效評價方法的比較研究[J].中國醫療管理科學,2016,01:14-22

[13]李瓏,徐錫武,王辰.疾病診斷相關組概述及其在我國的適用性分析[J].中國醫院管理,2013,3301:51-5








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