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《中國醫院管理》我國臨床??颇芰υu價現狀
時間:2020-04-16作者:魏田 馬麗平 陳曄 王巍 王志剛

作者:魏田 馬麗平  陳曄  王巍 王志剛

《中國醫院管理》第39   3期(總第452期)20193 


【摘要】 醫院臨床??颇芰υu價在資源配置、行業監管、醫院管理方面有著重要的價值。量化評價各級醫院的臨床??颇芰?,可以為制定配套政策和措施提供更科學的依據,實現資源的高效配置。文章先介紹我國臨床??圃u價體系,在此基礎上對我國??圃u價常用的方法及其原理進行概述,并對各種方法進行比較和總結,旨在為我國??颇芰υu價方法的完善提供一定的借鑒和參考。

關鍵詞 臨床??颇芰?span>; 評價方法; 評價體系

臨床??颇芰Ψ从车氖轻t療機構提供醫療服務的水平和發展潛力,主要體現在以下幾個方面[1]:醫療機構獲取醫療資源和配置資源的能力;安全提供診斷和治療方法的可能性以及在既定資源約束下可提供服務的總量;應用和推廣臨床技術的能力;是否擁有具備專業知識、受到專業技能訓練的團隊。對醫院臨床??颇芰M行評價是推動醫院績效升級,提高醫院管理水平的有效做法。文章對我國臨床??颇芰υu價體系進行了描述,并對幾類常用的醫院??颇芰υu價方法進行了總結,在此基礎上探索我國??颇芰υu價方法的改進,為創新方法的制定奠定基礎,促進醫院??瓢l展。

1   我國臨床??圃u價體系

國內醫院重點??圃u估與建設工作開始于20世紀80年代中期,軍隊醫院率先進行了相關指標體系的構建和評價。其中,解放軍總醫院實施的評估指標體系包括思想政治建設、學科人才梯隊、醫療、教學、科研5個方面 [2],并采用專家評定法進行指標篩選及權重系數的確定。

原衛生部于2010年啟動了國家臨床重點??圃u估試點工作,評分標準包括基礎條件(15%)、醫療技術隊伍(12%)、醫療服務能力和水平(37%)、醫療質量狀況(26%)、科研與教學(10%5個方面,可以看出國家對重點??频慕ㄔO目標更偏重于提高醫療服務質量和醫療技術水平 [3]。

近年來,起源于美國的最佳醫院排行榜在我國受到重視,這種評價模式可以很好地反映醫院的學科建設以及技術水平在業內的地位,不僅幫助醫院管理者更好地了解自身水平,也給患者提供了就醫參考。

在對國外經驗的借鑒基礎上,復旦大學醫院管理研究所從2010年開始,每年推出上一年度的“中國醫院??坡曌u排行榜”和“中國醫院排行榜”, 從2015年起增加全國七大地區的??坪歪t院排行;香港艾力彼醫院管理研究中心、中國醫學科學院醫學信息研究所以及北京大學醫學部也相繼推出了??圃u價體系和相應的??婆判邪?。

1.1“中國醫院??坡曌u排行榜”和“中國最佳醫院排行榜”

在我國,由于醫療資源配置狀況、各家醫院診療結果、死亡率校正等信息的獲得比較困難,因此復旦大學醫院管理研究所采用??坡曌u評價法,輔以SCI論文影響因子總值、國家級獲獎情況等要素,制定了首個“中國醫院??坡曌u排行榜”和“中國最佳醫院排行榜”的評選方法。通過排行評比,一方面可以為醫院學科建設建立標桿,另一方面可以突出醫院??频膰鴥葒H聲譽。

具體操作時,首先遴選出全國著名“同行”專家通過問卷調查參與評議,專家多來自中華醫學會和醫師學會,在綜合考慮學科建設、臨床技術與醫療質量等因素之后,評選出本專業領域內中國排名第一到第十的醫院,并將各專業所有專家的投票進行加權統計,分別形成37個專業的中國醫院??坡曌u排行榜;再根據每家醫院獲得的各??坡曌u排名,得出該醫院所有??频目偟梅植嘶?,在此基礎上綜合該院SCI和科研獎項計算科研學術水平總得分,并進行標化,所有??瓶偟梅趾涂蒲袑W術水平總得分所占比重分別為80%20%,最后對總得分進行排名得到最佳醫院綜合排名。同時,還邀請專家對中國七大地區評選出第一到第五名的醫院,同樣方法形成該年度該地區的??婆判泻歪t院排行 [4]。

1.2“中國醫院競爭力排行榜”[5]

香港艾力彼醫院管理研究中心參考美國醫療機構評審國際聯合委員會(JCI)所提出的評審標準,探索并制定了艾力彼“醫院第三方分層評價體系”,從2011年開始,連續多年推出“中國醫院競爭力榜單”,包括:“頂級醫院100強”、“省會市屬醫院100強”、“地級城市醫院500強”、“縣級醫院500強”、“非公立醫院500強”、“中醫醫院500強”、“省域醫院30強”。

在具體評價時,該中心首先對中國不同層級、不同類型的醫院進行了相應的定義,符合定義的醫院都被納入了排名體系。在指標選取上,綜合考慮數據的可獲得性、準確性和科學性,先利用聚類方法將候選指標分為若干類,構成一級指標,再利用相關系數法從每一類中選擇若干有代表性指標,構成二級指標。經專家評審委員會若干輪的討論后,選取最優規模、醫療技術、醫院運行3個一級指標和14個二級指標,再加上專門為非公立醫院設計的品牌誠信、為頂級醫院設計的學術影響力2個個性化維度,構成醫院綜合競爭力評價指標體系。再采取加權TOPSIS法對醫院競爭力進行定量分析,最后得出各醫院的綜合分值排名。

1.3“中國醫院影響力綜合排名前50強” [6]

2014年,中國醫學科學院醫學信息研究所在其主辦的專業醫學網站上公布了2014年度中國醫院影響力綜合排名前50強。該統計是醫信天下團隊通過檢索查詢國內外醫學數據庫,進行科學嚴謹的醫學大數據分析的結果。

具體評價時,首先由知名專家組成醫信天下專業技術委員會,以??祁悇e檢索的方式,通過數據庫選取第一作者,檢索200811月至201310月的醫學論文(不含護理、醫技),考察醫院發表醫學專業論文量、醫學專業論文H指數和醫學專業論文總被引頻次,以此為依據分析醫院科研水平和臨床技術水平,對醫院做出客觀評價。最后,按照一定比例換算得出總排名分值并對其進行排名得到中國醫院??朴绊懥ε判邪?。

1.4“中國最佳臨床學科評估排行榜”

2015年,國家醫療數據中心在北京大學醫學部掛牌,同時首屆“中國最佳臨床學科評估排行榜”發布。

首次發布的我國19個醫學臨床學科的評估結果中包括6個一級學科和13個二級學科。此次學科評估是使用醫療大數據進行評估,關注的重點為學科的臨床質量,而非承擔項目與獲得基金和發表論文的數量,在指標設計上,醫療安全和質量占了很大比重,指標包括住院死亡類指標,重返類指標和手術并發癥類指標。評估的目的也在于引導醫院主動關注醫療質量安全和醫療服務能力,促進醫院??瓢l展,也幫助患者更清楚地了解醫院的優勢???b> [7]。

2  常用??颇芰υu價方法

經過文獻分析,發現國內目前對于臨床??颇芰υu價的研究基本是圍繞病人病情復雜程度 [8]、醫生工作能力和工作量、出院病人的結果評價這三個維度的定性和定量評價,除了上述三個維度外,部分研究也考慮到醫院本身的硬件設施,包括床位數、設備數等等。在進行??圃u價時,專家主觀打分的方法較為常用,比如復旦大學醫院管理研究所的??坡曌u評價法 [9];病人病情復雜程度的評價中,往往沒有統一的模型,較常用涉及多種方法的綜合評價法;醫生工作能力和工作量的評價中,以基于資源消耗的相對價值尺度評價為主[10-14];結果的評價中則以疾病診斷相關分組為主 [15-17];在綜合評價醫院??颇芰涂冃r,平衡計分卡應用較為廣泛,可以對??七M行全方位的綜合評價 [18-20]。

2.1 綜合評價法

醫院??剖且粋€復雜、多元的體系,很難單純用定性或者定量的方法進行評價,所以國內學者多使用兩者結合的綜合評價法 [21]。綜合評價法涉及的方法較多,一般包括指標的篩選,權重的估計和指標的評判。由于醫院臨床??频膹碗s性和特殊性,綜合評價的指標體系尚無統一標準。綜合國內??圃u價文獻,應用較為成熟的評價體系主要是國家重點臨床??圃u價和三級綜合醫院評審標準,有較為系統、全面的指標維度 [1]。選擇的評價指標主要集中在基本建設、??乒芾?、醫療、科研、教學、人才隊伍、經濟效益、社會效益等幾個方面[2]。

近年來綜合評價法在我國醫院??圃u價方法的應用中十分活躍,涉及到的方法有綜合指數法、加權綜合法、模糊評判法、層次分析法、灰色關聯度分析、逼近理想排序法、秩和比法以及多元統計分析法等 [21]。每種方法各有其優缺點,如綜合指數法考慮了評價的系統性和全面性,但不同評價指標之間沒有權重區別;加權綜合法考慮到指標權重區別,但結果受權重估算方法的影響大;秩和比法具有非參數統計的優缺點;層次分析法則是一種定量與定性相結合,逐層比較關聯因素的評價方法,多元統計分析法則涉及多種統計學方法的選擇。

2.2 基于資源消耗的相對價值尺度(RBRVS

RBRVS是由哈佛大學蕭慶倫教授領銜的專家團隊開發而成。是指以資源消耗為基礎,以相對價值為尺度,來支付醫師費的方法。RBRVS可以定量評價完成不同診療項目的醫務人員的勞動付出,包括工作強度、知識和技能要求、風險程度,所以可以作為一個比較公平的評價醫務人員工作績效的工具。

國內學者早在1992年即對這個研究成果給予關注,近年來,國內部分醫院也開始借鑒醫師費的理念和方法,逐步將其應用于醫院內部的績效管理,主要用于評價科室和個人的工作量以及對臨床醫生、護理、醫技人員的績效評價 [10]。

臺灣地區最早引入RBRVS來測算醫師費。20世紀70年代張錦文教授便借鑒加州系數建立了醫師的績效管理制度;20世紀90年代初,由于臺灣長庚醫院當時實行的醫師費對部分科室醫師投入的人力資源成本未能充分反映,為追求管理科學化及合理化,長庚醫院便將RBRVS用于醫師的績效評價和報酬支付。

國內其他醫院也嘗試用RBRVS作為醫務人員工作量績效評價的方法,浙江省湖州市中心醫院于2007年在國內首次用RBRVS對醫院績效和成本控制進行研究 [22]。做法上,首先對浙江省中西醫醫療收費標準中各項臨床服務項目設定獎金核算比率,在此基礎上建立起臨床、護理、醫技三類不同的績效獎金核算制度和醫院成本控制制度。這種改良后的績效考核和獎金核算辦法,較好地反映了醫護人員的工作量、工作風險、醫療技術和服務質量。

2.3 平衡計分卡

平衡計分卡起源于美國,國內應用于醫療機構起步比較晚。自2000年起,國內開始出現關于醫療領域應用平衡計分卡的文章,隨后在這方面的理論研究越來越多。它分別從財務、客戶、內部流程和學習與成長的四個視角向組織成員傳遞組織戰略以及每一步驟中成員各自的使命,最終幫助組織達成目標,促進組織協調發展 [23]。

臺灣地區是我國較早在醫療領域引進并實行平衡計分卡的地區。2000年左右,榮民總醫院、長庚醫院和臺大醫院已經相繼將平衡計分卡用于醫療機構的內部評價中。

在具體應用上,國內的平衡計分卡主要用于績效考核和管理、項目質量改進以及醫院整體水平的提高方面 [18]。

其中,馬偕醫院在臺灣最早將平衡計分卡用于醫院整體組織管理中[24]。該院從2002年起導入平衡計分卡作為評量工具。他們首先確認部門的使命、愿景與核心價值,再針對短、中、長期擬定策略目標,這一做法不僅有助于信息室跟醫院的高層主管或部門同仁之間進行垂直溝通,也有助于跟其它處室進行平行互動。

在項目質量改進方面,云南省一家醫院自2004年起采用平衡記分卡,從4個方面入手制訂了干預措施,把重點放在醫務人員培訓方面,通過其他3方面的配合,從而達到降低剖宮產率的目的[25]。

在績效考核和管理上,深圳市一家醫院急診科從20061月起采用平衡記分卡綜合評價思路對急診科護理人員進行多維評估[26],并應用于獎金分配制度的改革中,使獎金分配真正成為調動護理人員工作積極性的杠桿之一。

2.4 疾病診斷相關分組(DRGs

DRGs起源于美國,自20世紀80年代末開始被中國的學者關注與研究。它是將臨床表現和(或)資源消耗相當的病例分類組合成若干組別,并賦予各組不同的權重。就目前文獻來看,國內基于DRGs在醫療服務績效評價的研究中以北京地區的相關研究居多 [27],北京市于2011年開始在6家公立醫院進行DRGs試點,福建省三明市、云南省祿豐縣以及廣西省柳州市也在借鑒北京DRGs分組器的基礎上進行本土化的研究,將其用于醫院內部的績效評價和醫院之間的比較,取得了較好的成效。

應用DRGs系統進行??圃u價時常用的指標主要分為醫療服務能力、醫療質量和服務效率三類 [11]。其中,醫療服務能力主要采用DRGs組數、DRGs總權重數和病例組合指數(CMI)三項指標,服務效率指標主要包括費用消耗指數和時間消耗指數,醫療質量安全采用低風險死亡率等指標來反映。

其中,不同醫院之間進行服務能力比較時,可以直接計算各醫院的DRGs組數和總權重數以及CMI值,克服了由于不同醫院收治病人的病情和數量的不同而產生績效評價結果缺乏橫向比較性的難題。并且通過計算這些指標不僅可以進行醫院內部的科室績效考評,還可以進行醫院整體的機構績效、學科績效以及重點??瓶冃Э荚u,因此,DRGs在我國醫院績效評價方面得到了快速的發展和應用 [28]。

3  討論

3.1 不同??颇芰υu價體系的比較

我國不同??颇芰υu價體系的評價主體多樣,評價數據來源也不一致,評價時涉及的方法也各不相同,關注的重點也有所不同,其中,香港艾力彼醫院管理研究中心的“中國醫院競爭力排行榜”評價時側重的主要是醫院規模、醫療技術和經濟運行3個維度,復旦大學醫管所的“中國醫院??坡曌u排行榜”主要關注的是聲譽排名和科研學術水平,中國醫學科學院信息研究所的排行榜則主要以論文H指數進行評價,重點關注科研學術水平,“中國最佳臨床學科評估排行榜”評價時更關注醫療質量和安全方面。具體比較見表1。


綜合上述評價體系,我國的排行榜評價主體主要為研究機構和醫院管理顧問公司,在評價時可能會受到其他因素的干擾。其中,艾力彼醫院管理研究中心除了進行第三方評價外,也進行醫院??瓢l展、醫院運行效率、醫院投融資及醫院戰略發展等研究。而從國際經驗來看,美國的最佳醫院和百佳醫院,其評價主體均屬于第三方機構,具有專業化的特點,更具備對醫療衛生具體領域進行深入調查分析的優勢,評價結果也相對客觀可靠,社會公信力也較強 [29]。

其次,評價方法上,“中國醫院??坡曌u排行榜”主要涉及定性評價的德爾菲法,“中國醫院競爭力排行榜”分析時采用加權TOPSIS法,指標權重賦值時采用因子分析法和專家賦權法相結合,“中國醫院影響力綜合排名前50強”主要通過檢索文獻,關注論文相關的數據,也涉及專家評價,“中國最佳臨床學科評估排行榜”則以分析臨床病案首頁數據為主。指標設計上,中國最佳醫院排行榜和中國醫院影響力排行榜缺乏“醫療質量和安全”的指標,而且在指標集設定時,受到人為影響較大。

再有,上述提及的評價體系,評價時的側重點有所不同,往往重視科研學術水平卻忽略了醫療質量安全,缺乏一個綜合全面的指標體系,這提示我國的??圃u價指標體系還需要進一步完善,在指標設計上,既要包括反映臨床運行和質量安全的指標,也要包括學術科研指標。

因此,如何建立一個科學、客觀的評價體系對于??颇芰υu價來說至關重要,目前的各種評價體系還需要進一步完善,一方面要體現第三方機構評價的獨立性,也要建立穩定可靠的數據配套機制,為評價工作的開展助力。另一方面也要進一步強化“以病人為中心”的評價意義,進行??圃u價最終應該是為病人服務,幫助醫院進行改進,所以在指標設計上要加強醫療質量安全的評價,突出過程評價,構建科學的指標體系。

3.2 各種??颇芰υu價方法的比較

根據檢索到的相關文獻進行整理,每種評價方法都有其適用范圍和優缺點,因此在使用過程中需要綜合考慮評價目的、評價內容以及數據的可獲得性,具體選擇一種或多種評價方法。


上述的??圃u價方法均對數據有一定的要求,信息系統的完善和數據質量的提升是??圃u價的基礎和關鍵。因此,需要加強我國醫院信息化建設,尤其是病案首頁等數據庫的完善和整合。

另外,在具體應用時需要注意方法的本土化,RBRVSDRGs均來源于美國,我國還處于應用的起步階段,需要進行方法改進,使其更貼合我國的具體情況,比如RBRVS中涉及的當前診療操作專用碼(CPT)和中國本土的醫療項目之間的對應關系,需要認真分析中國和美國的具體項目內涵以及核對計量單位,不能只是簡單地進行項目對照 [10]。

整合RBRVSDRGs 構建精益績效


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