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《中國醫院管理》國外??颇芰υu價方法對我國的啟發
時間:2020-04-08作者:魏田 馬麗平 陳曄2 王巍2 王志剛

作者:魏田、馬麗平、陳曄、王巍、王志剛

《中國醫院管理》第39   3期(總第452期)20193 

【摘要】醫院??颇芰υu價在資源配置、行業監管、醫院管理方面有著重要的價值。文章先介紹各種評價方法的基本原理以及在國外的應用情況,在此基礎上對美國、英國、德國的醫院??圃u價體系進行介紹,并對國際經驗進行總結,旨在為我國??颇芰υu價方法的構建和發展提供一定的經驗和啟示。

關鍵詞 ??颇芰?span>; 評價體系

??颇芰υu價是評估一個醫院臨床??颇芰Φ乃?,并通過對評價結果的比較來進一步促進醫院醫療服務的提升和醫療質量的改進。文章對國外??颇芰υu價方法和評價體系的研究現狀和發展動態進行了梳理和總結。通過查閱國外文獻,發現在??颇芰υu價方面相關文獻較少,更多的是將??颇芰υu價融入進醫院綜合評價中,因此本文先介紹各種評價方法的基本原理以及在國外的應用情況,在此基礎上對美國、英國、德國的醫院??圃u價體系進行介紹,并對國際經驗進行總結,旨在為我國??颇芰υu價方法的構建和發展提供一定的經驗和啟示。

國外常用??颇芰υu價方法

1.1 ??颇芰?span>

目前學者們對??频睦斫饣蛘哂^點主要有兩種 [1]

1)??剖桥R床醫學的一個分支,即臨床醫學的一級學科,如“內科”、“外科”、“婦產科”、“兒科”;

2)將??评斫鉃獒t療機構診療科目中的二級診療科目,相當于臨床醫學的二級學科(專業組),如“呼吸內科專業”、“神經外科專業”、“婦科專業”、“新生兒專業”。

本文采用??频牡谝环N概念,即認為??颇芰κ侵羔t院臨床中的某個??频膶嵙退?。

1.2 ??颇芰υu價

醫院??颇芰υu價是通過建立一套以科室業務、人才隊伍建設、專業技術水平、醫教研成果為指導體系的??圃u估手段和方法,對醫院各類不同??频木C合實力進行橫向和縱向的比較及科學有效的衡量和客觀的評價,實行動態的規范化管理,從而使醫院的醫療、教學、科研等整體水平得到全面、持續、和諧的發展 [2]。

通過檢索PubMed、CNKI、百度文庫等數據庫,文獻中提及到的國外常用的??颇芰υu價方法主要有以下幾種:疾病診斷相關分組 (Diagnosis Related Group System, DRGs)、基于資源消耗的相對價值尺度(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)、平衡計分卡(Balanced Score Card, BSC)、不同疾病的嚴重度指數評價法(Severity of illness Index, SLL)、患者疾病臨床復雜程度(PCCL,patient clinical complexity level)。

1.3 疾病診斷相關分組 (Diagnosis Related Group System, DRGs)

疾病診斷相關分組(DRGs)是病例組合技術(case mix)中最常用的病人分類系統。通常是采用疾病種類、狀態、診斷、治療方案和患者人口學特征來進行分類。DRGs正式誕生于20世紀60年代末的美國,是由耶魯大學Robert Fetter教授及其團隊進行開發研制,1973年,第一版本的DRGs正式問世。

DRGs最初是將醫院特定病種與其所消耗醫療費用聯系起來的付費方案,隨后被廣泛應用到醫療費用控制、醫療機構管理、醫療質量評價、醫療保險支付、病案管理、績效評價等領域,成為現代醫院管理和評價的一個有效工具。

在醫療費用控制上,DRGs作為一種打包付費的支付方式可以將藥品和耗材內化為醫療機構的成本要素,使醫院和醫生主動采取措施控制成本,從而起到控費的作用。在美國,DRGs被用在美國老年醫療保險(Medicare)住院預付系統中;德國政府也在對美國和澳大利亞的DRGs系統進行深入研究后 [3],于2002年建立了“醫院賠付系統研究中心”(簡稱DRG研究中心),并在2008年后將DRGs應用于全國范圍內住院病人的支付。

在進行住院服務評價時,DRGs主要圍繞醫療服務績效的核心內容,分別從“能力”、“效率”和“醫療安全”三個維度進行評價,具體指標如表1。


英國的病例組合研究開始于1986年,在進行深入細致研究后,形成衛生保健資源分類法(Health-care Resource Groups, HRGs),主要用于衛生資源的管理和醫療的評價[4]。澳大利亞也將DRGs應用于醫院內部和院際間的評估,1991年,澳大利亞成立了國家衛生分類中心(The National Centre for Classification Health, NCCH),并引入了美國20世紀90年代初公布的應用于老年醫保的的APR-DRG,于1992年公布了第一版本的AN-DRG(澳大利亞國家版DRGs[5]。

1.4 基于資源消耗的相對價值尺度(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS

基于資源消耗的相對價值尺度(RBRVS)是由哈佛大學蕭慶倫教授(William Hsiao)等人在美國國會和美國醫學會支持下完成的一項研究 [6],目的是解決醫務人員技術服務項目的定價問題。1989年,時任美國總統的喬治布什簽署了法律將Medicare改為了基于RBRVS的支付系統,并于1992年生效[7]。利用RBRVS可以定量評價完成不同診療項目的醫務人員勞動付出,包括工作強度、知識和技能要求、風險程度等,所以可以直接用于臨床醫生、護理和醫技人員的績效評價。

       RBRVS是以醫生在診療過程中使用的技術項目為評價基礎,所有項目使用當前操作專用編碼(CPT,Current Procedure Terminology)(由美國醫學會定期維護,對所有可能使用到的診斷、治療、手術操作建立的一套編碼系統),組織全國的各專業醫生依據圖1所示模型,依據工作時間、技能和體力付出、知識和復雜勞動要求、與病人醫源性風險相關心理壓力4個方面的要素,對所有的診療項目建立了以資源消耗為基礎的相對價值(RBRVS)模型,在國際上首次系統的量化了醫務人員使用的診療項目。

RBRVS在美國施行后,成為美國抑制醫療費用上漲的舉措之一,如今已在美國、德國、加拿大、日本等國家應用多年。

1.5 平衡計分卡 (Balanced Score Card, BSC)

1992年,哈佛商學院Kaplan教授和復興全球戰略集團Norton總裁聯名在哈佛商業評論上發表了題為“平衡計分卡:驅動業績的評價指標”的文章,該文章發表后,平衡計分卡開始得到企業界的關注。1993年,平衡計分卡作為一種績效管理工具正式面世。

這種方法平衡了組織的財務和非財務指標、短期和長期目標,考慮內部評價和外部評價的目標,并分成財務、顧客、內部管理、創新與成長4個維度指標體系,被應用于各類醫院、科室和醫務人員的個人績效評價中。

BSC也在歐美一些國家的醫療衛生機構中廣泛應用并取得了顯著的成效,應用范圍已從早期的醫院績效管理、醫療質量評價發展到醫院戰略管理、醫療衛生機構的宏觀管理。

根據哈佛商學院的學者有關調查顯示,BSC方法已成為醫療機構在激烈的醫療市場競爭環境中具有重要價值的績效管理工具,它有利于醫療機構明晰戰略、貫徹戰略和將戰略與資源分配相聯系,同時可以極大地激發醫療機構的社會責任感。

    英國績效評價框架(Performance Assessment Framework (PAF)也明確提倡采用BSC方法來進行醫院的管理。在新西蘭,BSC也廣泛應用于醫院內部,所有公立醫院都需要根據一個比較簡單的BSC框架向衛生部提供數據資料 [8]。這些信息用于監測和評價新西蘭醫院的表現。加拿大醫院中開展的兩類醫院能力評估中,一類是由政府授權加拿大衛生事業監督委員會(CCHSA)實施全國統一的外部評估,另一類則是由醫院進行的以平衡計分卡為基礎的內部評估。

1.6 不同疾病的嚴重度指數評價法(Severity Of Illness Index

疾病的嚴重度指數(Severity Of Illness Index)可以廣泛地定義為患者器官的紊亂程度,并且通常與人口學,臨床醫學,生理學和實驗室變量進行評估。相比于臨床,醫療機構管理者更關心疾病嚴重度指數對醫院資源和醫療費用的作用。

目前,國外已用于臨床和醫院質量管理的嚴重度測量系統有“病人管理分類系統(PMC)”、“臨床疾病嚴重度分組系統(Medis-Group)”、“計算機分類嚴重度指數(CSI)系統”等,其特點都是由臨床專家根據病人的臨床診斷定義出嚴重度水平,通過不同嚴重度得分,區分為不同的病例類型,建立一種從臨床角度上較齊性的病人分類組,這種分類可作為臨床醫生和護理人員制定治療、護理方案的依據 [9]。

1.7 患者疾病臨床復雜程度(PCCL,patient clinical complexity level

國外學者也提出使用患者疾病臨床復雜程度(PCCL,patient clinical complexity level)來評價??颇芰?,通過對患者自身基礎健康水平,結合所患疾病及所需要進行的診治方法,對臨床??颇芰右栽u價,從而在全面掌握患者不同疾病狀況下醫療機構能提供合適、最優的診治方案及治療模式的能力。

    目前,盡管國外研究對患者疾病臨床復雜程度有大量相關報道,但仍無統一評價模型。部分研究基于不同疾病種類,對單個疾病條件下利用患者疾病相關活動性評分或臨床量表評估患者疾病嚴重程度 [10, 11]。

2  不同國家??颇芰υu價方法應用

上述提及的用于評價??颇芰Φ姆椒ǜ饔欣?,需要結合實際情況斟酌使用,此外,不同國家也根據本國具體的情況制定了一些臨床??颇芰υu價體系,這里主要介紹美國。

2.1 美國??颇芰υu價體系:

美國在這一方面起步較早,擁有美國最佳醫院(America’s Best Hospitals)、湯森路透百佳醫院(Thomson Reuters 100 top hospitals,原名Solucient 100 Top Hospitals)、國際醫療質量體系評價方法、單病種質量控制方法等知名的評價方法,他們每年都發布醫院質量排行榜及相關報告,已成為公眾擇院就醫的重要參考,也是醫院發展的聲譽資本和動力。

2.1.1 美國最佳醫院評價方法

美國最佳醫院的評價方法始創于1990年,從1993年到2004年,其評價方法均由芝加哥大學的美國民意調查中心(NORC)修訂并實行,到2005年轉由位于美國北卡羅來納州科技三角園區(Research Triangle Park,RTP)的RTI國際研究機構進行評審[12]。

該評價體系是按照16個臨床專業進行評價,分別是:腫瘤科、消化科、耳鼻喉科、老年病科、婦科、心內科和心外科、內分泌科、腎臟病科、神經內科和神經外科、整形外科、呼吸科、泌尿科以及眼科、精神病科、康復醫學科、風濕病學科。它既可以評出各個專業最好的醫院,也可以通過將各專業的評分轉換、累加,評出最好的綜合醫院。

在進行評價時,首先入選最佳醫院必須符合以下三個條件之一:①教學醫院理事會成員;②醫學院校附屬醫院;③至少具備19項特殊醫學檢查服務技術中的9項。具體評價時,是依據“結構—過程—結果”的框架(見表2),采用加權指數法計算綜合指數值,即“醫院質量指數(The Index of Hospital Quality,IHQ)”,又叫“美國新聞指數(U.S. News Score)”。 按專業評價最佳醫院時,要將按指標得分和權重算得的IHQ原始總分轉換成百分制的IHQ最終得分(每個專業領域第一名的IHQ100分)。最終得分最高的前50家醫院即為按專業評出的美國最佳醫院 [13]。


2.1.2 美國百佳醫院排名體系評價方法

美國百佳醫院評價體系是由美國Solucient公司根據醫院規模和教學功能分組進行評價。數據來源于美國醫保局和Solucient公司。該體系是在同規模醫院范圍內,根據醫院質量與安全指標評出百佳醫院,評價指標包括風險調整死亡率指數、風險調整并發癥指數、病情嚴重度調整平均住院日、地區收入和病例組合調整的次均醫療費用、利潤率、門診收入比例、總資產周轉率和病種比例8 [14]。

具體評價時,首先根據入選醫院的床位規模、實習或住院醫生數等,將其分為大型教學醫院組、教學醫院組、大型社區醫院組、中型社區醫院組和小型社區醫院組5類。??漆t院、床位數低于25張的醫院、平均住院日高于30天的醫院、死亡率低于1%的醫院將被排除。再用調整后次均醫療費用、利潤率、門診收入比例、總資產周轉率這4項指標計算四分位間距來定義邊緣值,4項指標中有一項處在邊緣值內,則該醫院被排除百佳醫院評選。再將不同規模組內所入選的醫院按照8項指標中的每項指標分別進行排名,前7個指標的權重是相等的,病種比例的權重為前7個指標的一半。最后,將8項指標各醫院排序結果與權重的積相加,根據結果選出前20家醫院共同組成該年度最佳醫院。

2.2 英國??颇芰υu價體系

英國福斯特情報所負責提供信息及分析、溝通,每年發布醫院指南,并根據醫院需要,提供個性化的分析、研究和營銷服務,從而更好地利用數據來幫助醫療機構改善服務,提高財務效率 [15]。

在福斯特醫院指南首次發布前,不僅是英國公眾很少或幾乎無從獲得醫院相關信息,英國國民保健服務體系(NHS)內部或外部也都無法提供患者需要的信息來告訴他們如何選擇合適的醫療服務。所以,英國福斯特醫院指南設立的初衷是幫助醫療機構更好地利用醫療信息,進而提供基本醫療問題的解決方案,它是由英國衛生部發起,通過與醫療服務供方、各理事會、臨床醫務人員以及衛生管理人員的合作來監管并評估醫療質量及醫療服務效率的關鍵指標,至今依然是全英國醫院質量評價的權威[16]。該指南已經與9個國家超過40所教學醫院開展合作,為英國及全世界提供豐富的醫療衛生信息,以及相關建設解決方案。

2.3 德國??颇芰υu價體系

德國最有影響力的周刊《??怂埂?span>( Focus) 每年與獨立研究機構Minq合作,從2012年起,對德國1000多家醫療機構進行綜合評估,發布100家德國最佳醫院及700家最佳??圃\所,是德國病患選擇就醫及醫療機構質量最權威的參考指南[17]。其評估方式基本上參照《美國新聞和世界報道》(U.S News & World Report)的排名規則。在最新的《??怂埂钒姹局?,不僅列出排名最佳的100個診所,同時還指出當前醫療機構普遍存在的醫院感染、醫療差錯等方面的問題。

3  討論

從國外經驗中可以看出,無論哪種醫院??圃u價體系,其數據來源都比較廣泛。美國最佳醫院的評價體系中,涉及到的方法有因子分析法、聲譽評分法和疾病診斷相關分組法,數據分別來自于美國醫院協會年度調查數據庫、對醫師的問卷調查數據以及美國醫療保險與醫療救助服務中心的年度病人資料分析數據庫,其中,美國醫院協會年度調查數據庫囊括了全美六千多家醫院的專業信息,包括涵蓋了組織結構、人力資源、醫院設備、服務水平和財政狀況的700余個數據領域;百佳醫院評價體系中,數據來源于美國醫保局和Solucient公司。由此可見,美國的??圃u價體系的數據來源多樣,并且參評單位的各項指標數據均可獲得,評估結果也相對科學和真實可靠,同時這些評價體系也會每年進行完善調整,評價指標也會略有變動。

這兩大體系之所以能夠順利完成評價任務,主要依賴于美國完善的數據管理系統 [18],穩定可靠的信息系統是進行??圃u價的前提和重要支撐工具,因此,在我國進行??颇芰υu價時,也要注意數據的廣泛性、可靠性和可獲得性,一方面需要確保醫療機構上傳真實可靠的數據,另一方面也要加強數據之間的整合,建立統一的信息平臺和完善的數據庫,便于進行質量評價。

無論是美國最佳醫院評價體系還是百佳醫院評價體系,所包括的指標體系都很全面,既有反映醫療質量的指標,比如風險調整死亡率,也有反映醫院運行的指標,比如最佳醫院中各個專業的專業技術指標和百佳醫院中反映運行效率的門診收入比例、總資產周轉率等。這也提示我國在進行??颇芰υu價時,指標選擇既需要考慮醫療質量,也需要反映醫院運行,確保評價指標的完整性和全面性,在權重設置上,適當增加醫療質量所占權重,評價結果也可以更好地幫助醫療機構進行醫療質量的提升和改進。

在美國??圃u價體系中,被評價的醫院均有入選和排除標準,其中,最佳醫院,百佳醫院根據醫院規模和教學功能進行分組,然后在同規模醫院范圍內進行評價。這都體現了??圃u價中的分類評價原則,可以加強同等規模和相似功能醫院之間的可比性。因此,我國在進行??颇芰υu價時,可以選擇性地吸取國外經驗,設置入選和排除標準,考慮分級分類評價,不能一概而論。

國外的??圃u價體系中,美國的最佳醫院、英國的福斯特醫院指南、德國的《??怂埂丰t院參考指南,其設立的初衷一方面是為了給患者提供就醫指導和參考,另一方面也是為了幫助醫院能更好地利用數據分析結果進行質量改進,改善服務。

目前,在我國的醫院??圃u價中,評價的目的主要是量化比較各個醫院內部和醫院之間的??颇芰Σ町?,幫助醫院更好地提高服務能力。與國外相比,我國權的綜合評價指南較少,評價結果也未能及時公布于大眾,患者在擇院就醫時無法獲得醫院的準確信息,包括醫院??茖嵙?、服務能力等,因此在這一方面,需要更好地借鑒國外的這些方法,進一步完善我國的評價體系,方便患者挑選最適合的機構,降低患者醫療風險。

整合RBRVS和DRGs 構建精益績效


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