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跨界解析《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》對利益相關方的影響(二)
時間:2020-03-07作者:蓬淶數據

一、 支付機制中的價格調整
 “建立醫療服務價格動態調整機制”這是一個各類文件經常出現的表述,但是真正執行起來,涉及太多利益調整,大多本著多一事不如少一事的態度,被動執行。當前定價權歸屬于支付方以后,大概率會認真執行。
1.對支付方而言,使用好價格工具,是把一些成本效果不好的項目價格下調,直到在醫保支付范圍內不再使用。如果基于這個目標,價格形成機制就不能僅僅依據成本加成定價了,要對診療項目做成本效果分析。尤其是需要評估新項目、高價格、高頻率的項目的成本效果。不能僅僅依據各家醫院上報的成本數據,組織專家論證就產生新價格??梢詫W習國際經驗,把標準人力成本、風險、使用的不收費材料、設備和設施折舊分別評估成本,把全國的固定成本和材料成本統一,建立地區之間的人力成本差異調整系數,可以建成全國統一的價格基準系統。再定期研究關鍵項目產出和替代項目的產出效果,及時調整基準體系。未來在大數據的基礎上,國家醫保局應當可以做的更好。
2.對供方進入社保支付而言,各類、各級的醫療機構進入醫保定點的門檻肯定是要降低了,也就是會出現醫保定點機構寬進嚴出的新機制。這一機制,在提高統籌層次后有可能成為現實。如果仍是當前統籌層次,會變成隨便進,不用出,并在出口處發生尋租事件。那些僅僅定位于服務高端,而沒有技術含量的醫療機構會快速退出市場。寬進嚴出政策執行初期,監管方的壓力會增大。會促使機構與醫生雙重退出機制的產生。
3.從上游供應商來看,藥品和衛材的營銷模式將產生深刻的變革。原來以公關為主的進入采購目錄的銷售方式,將轉向競爭產品的技術壁壘、療效、成本。大型醫療設備在未來十年將進入降格下行通道,國產設備替代率會快速提高。


二、 支付工具升級的影響
1.明確了急性住院用診斷相關組(DRG)支付,2020年將成為中國DRGs付費的元年??祻秃途窦膊∽≡旱牟∪瞬挥肈RGs結算,而是按床日付費。也就是說,從意見的角度,明確國家醫保局當前的CHS-DRG是不適用于精神科和康復科支付的。
2.對供方影響。2020年實施DRG試點,相當于美國的1984年前后在HCHA(Health Care Financial Administration)(現在的CMS)推廣DRGs的時點。受DRGs支付影響,美國醫院在1984-1995年的應對策略,對中國醫院在未來三年中采用何種經營對策有重要的參考意義。預計市、縣級大型醫院在實施DRG后的三年內短期利潤會變好。長期看,供方會受到DRG系統控費的影響,急性住院服務的利潤空間會被壓縮。以后三級醫院60%以上的利潤實現需要修煉成本管理的功夫,因此醫院會進入新一輪成本控制的熱潮。預計門診收入構成會快速增長,供方將提供大量的日間治療床位(手術、化療等)。獨立康復醫院會快速成長,預計十年內床位數會較當前增加5倍以上。所有急性住院的平均住院日將顯著下降,全國三級醫院的平均住院日在DRG付費五年內會降到6.5天左右,較當前降低30%以上。受平均住院日下降影響,大型公立醫院床位規模擴張的趨勢會放緩。
3.支付方。社保支付方使用DRG以后,和當前各地執行醫院總額和出院均次控費辦法相比,支付單位變小,實質上對支付方不利,因此,醫院醫保支付總額預算可能會短期內重來。本次文件中,沒有提及國辦發【2017】55號文件中的點數法,預計最后個別省仍被迫采用。商業健康險公司可以利用DRG數據,進行賠付控費和產品精算。健康險產品將加速分化,帶病投保、保證續保類產品交成為新的業務增長點。
4.監管方。各級衛健委要準備好應對下一輪醫療質量下滑,預見未來十年左右醫患關系才能漸次見底。在國家衛健委質量監管大數據基礎上,各級衛健委或者社會醫保經辦方應當會進一步加強質量控制。CMS當前的辦法,值得借鑒。住院服務的分級診療會加快實現。社會急需第三方保險、調解機構、質量認證機構作為醫患沖突的緩沖。
5.需方將面對的問題。住院服務中,會產生診療手段使用不足的感覺,表現在用藥種類、檢查項目減少,住院周期顯著縮短。部分急診、重癥可能會被迫輾轉多家醫院。預計醫患關系短期內不會好轉。
6.相關服務方。社會辦醫院及中小醫院會產生編碼和社保結算外包的需求,對HIS公司和病案首頁編碼公司會有一輪機會。醫院運營管理從組織結構、人員規模、技術手段上要全面升級,會帶來類似于2000-2010年類似于HIS產品的商業機會。公立醫院會接受影像中心、病理中心的服務,以降低DRG付費后的成本。服務于醫院的勞務派遣、共享醫生等企業會有一輪新的機會。自我派遣類的平臺公司將會出現。預計機器人將快速走進醫院,成為替代人力成本的辦法之一。


三、 醫藥分開支付
那些做藥品福利管理(Pharmacy Benefit Management )(以下簡稱PBM)的公司或許會等到機會。不過,此一時,彼一時,中國PBM的機會很可能被互聯網電商和新型商業保險公司打劫。


四、 基金監管
持續高壓從嚴管理,全力導入大數據監管技術是必然趨勢,實際上已有第三方在技術上布局多年,大家可以關注相關招標公告或上市公司年報。
可以引進第三方監管是個老課題,2008年前后第三方轟轟烈烈的新農合的第三方承辦,由于籌資水平、籌資層次低,第三方控費能力差等因素,并沒有達到預期效果。十年后,新一輪第三方監管環境完全不同,問題將轉向第三方資質界定、如何分享監管成果等關鍵因素。無論如何,對早期參與新農合的商業保險公司,算是有個政策交待,保持了延續性。


五、 協同推進醫藥服務供給的改革
“協同”這是給傳統勢力醫藥供方一個保留顏面的措辭,本質上是由支付方推動供方加快改革。一是解決藥品、材料的流通成本、使用浪費問題,二是優化供給結構,三是參與醫療服務資源配置規劃。更重要的是要透過支付工具和大數據影響醫院的內部運管機制。 “加強醫療機構內部專業化、精細化管理,分類完善科學合理的考核評價體系,將考核結果與醫?;鹬Ц稈煦^。改革現行科室和個人核算方式,完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度,健全績效考核分配制度?!痹瓉砉┓秸紦鲗У匚?,一直奉行的粗放經營要讓位于精細化管理。文件中提出“激勵相容”,“改革現行科室和個人核算方式”,感覺是醫師費的身影顯現。結合國家醫保局在建的醫師編碼體系,不排除醫保醫師考核、類醫師費的支付制度將布點試行,或有機會局部推廣。無論如何,意見這一條款算是為走向開放醫療體系留下想像空間。說的具體一點,以后可能是定點醫師和定點醫療機構雙軌并行,部分支付以獎勵形勢直接付給醫生。


六、 醫療保障公共管理服務
意見指出要加強信息化建設,肯定會帶動醫院信息系統標準化程度的提高,應當會在五年內修好前面十五年的彎路?;蛟S,對全行業更大的貢獻可能是和銀保監會一起推動建立中國的HIPPA(Health Insurance Portability and Accountability)法案。如果能適時推出,將顯著提升資源配置效率。讓我們共同拭目以待吧!

                                                           整合RBRVS和DRGs  構建精益績效




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